Na investigação imuno-hematológica, um painel com reações fracas, variáveis e aparentemente incompatíveis com os principais sistemas de grupos sanguíneos pode causar bastante preocupação. Entre as possibilidades estão os anticorpos do sistema Chido/Rodgers, capazes de produzir uma reatividade ampla na fase de antiglobulina, mas que, na maioria das vezes, não representam risco para a transfusão de concentrados de hemácias.
O desafio, portanto, não costuma ser encontrar sangue “negativo”. O verdadeiro desafio é reconhecer o padrão, retirar essa interferência da investigação e garantir que nenhum anticorpo clinicamente significativo esteja escondido por trás dela.
O que é o sistema Chido/Rodgers?
O sistema Chido/Rodgers é reconhecido pela International Society of Blood Transfusion como o sistema de grupo sanguíneo 017, com a sigla CH/RG.
Atualmente, o sistema é formado por nove antígenos:
- Ch1;
- Ch2;
- Ch3;
- Ch4;
- Ch5;
- Ch6;
- Rg1;
- Rg2;
- WH, também denominado CH/RG7.
Os seis antígenos Chido e os dois antígenos Rodgers apresentam alta prevalência na população. O antígeno WH é menos frequente, com prevalência descrita em torno de 15%.
A característica mais interessante desse sistema é que seus antígenos não são estruturas produzidas pela própria hemácia nem componentes integrais de sua membrana.
Eles estão localizados na região C4d do quarto componente do sistema complemento, o C4, e chegam à superfície das hemácias por adsorção a partir do plasma. Em outras palavras, a hemácia funciona como uma superfície sobre a qual fragmentos do complemento contendo os determinantes Chido ou Rodgers ficam depositados.
Qual é a relação com o sistema complemento?
O componente C4 participa das vias clássica e das lectinas do sistema complemento. Ele apresenta duas formas principais, codificadas pelos genes altamente homólogos C4A e C4B, localizados na região de classe III do complexo principal de histocompatibilidade, no cromossomo 6.
De maneira geral:
- as proteínas C4B carregam os determinantes Chido;
- as proteínas C4A carregam os determinantes Rodgers.
Entretanto, a relação entre os genes, os alelos e a expressão antigênica é complexa. Variações no número de cópias dos genes, alelos nulos e diferentes combinações de C4A e C4B contribuem para a diversidade dos fenótipos Chido/Rodgers.
A referência do sistema descreve o alelo C4B03 como codificador dos antígenos Ch1 a Ch6 e o alelo C4A03 como codificador de Rg1 e Rg2.
Como surgem os anticorpos anti-Chido e anti-Rodgers?
Os anticorpos podem ser encontrados em indivíduos que não expressam determinado epítopo do sistema e que foram expostos ao antígeno correspondente, principalmente por:
- transfusões;
- gestações;
- exposição a produtos contendo plasma.
Como os antígenos Chido e Rodgers são de alta prevalência, seus anticorpos podem produzem um padrão de um anticorpo contra antígeno de alta frequência: muitas ou praticamente todas as hemácias do painel podem reagir. Com autoanticorpo negativo.
Porém, diferentemente de vários anticorpos contra antígenos eritrocitários de alta frequência, o anti-Chido e o anti-Rodgers geralmente não provocam destruição clinicamente relevante das hemácias transfundidas.
Como esses anticorpos preferem reagir?
Os anticorpos Chido/Rodgers são predominantemente da classe IgG, com relatos frequentes das subclasses IgG2 e IgG4.
Sorologicamente, costumam apresentar:
- reatividade preferencial na fase de antiglobulina humana;
- reações fracas a moderadas;
- intensidade variável entre as hemácias do painel;
- padrão aparentemente pan-reativo;
- autocontrole geralmente negativo;
- teste direto da antiglobulina habitualmente negativo;
- título relativamente elevado, mas baixa avidez (lembra dos HTLA?);
- ausência ou redução importante da reatividade após tratamento enzimático das hemácias.
A variabilidade da reação ocorre porque a quantidade de C4d adsorvida nas hemácias não é uniforme. Assim, duas hemácias que aparentemente possuem o mesmo fenótipo podem reagir com intensidades diferentes.
Esse comportamento pode produzir um painel difícil de interpretar, com reações que parecem não seguir uma lógica antigênica convencional.
Os antígenos são destruídos por enzimas?
Os determinantes Chido/Rodgers presentes na superfície eritrocitária são sensíveis ao tratamento com enzimas proteolíticas.
Hemácias tratadas com papaína, ficina ou enzimas equivalentes geralmente apresentam redução expressiva ou desaparecimento da reatividade com anti-Chido e anti-Rodgers.
Por isso, um painel:
- reativo na antiglobulina;
- com reações variáveis;
- autocontrole negativo;
- e não reativo após tratamento enzimático,
pode levantar a suspeita de anticorpo Chido/Rodgers.
Entretanto, a técnica enzimática não deve ser utilizada isoladamente para definir a especificidade, pois outros sistemas também podem ter seus antígenos destruídos ou alterados por enzimas. Ela é uma ferramenta complementar dentro da investigação.
Anti-Chido e anti-Rodgers são clinicamente significativos?
Para a transfusão de concentrados de hemácias, esses anticorpos não são considerados clinicamente significativos.
Não há evidência consistente de que provoquem reação transfusional hemolítica, e as hemácias Chido ou Rodgers positivas apresentam sobrevida normal quando transfundidas para pacientes com esses anticorpos. Por isso, geralmente:
- não é necessário procurar concentrados de hemácias Chido ou Rodgers negativos;
- podem ser selecionadas unidades compatíveis após a exclusão de outros anticorpos;
- a transfusão não deve ser atrasada apenas pela presença isolada de anti-Ch ou anti-Rg.
O NHS Blood and Transplant afirma que não há relato de reação hemolítica transfusional causada por anticorpos Chido/Rodgers e que sangue antígeno-negativo não é necessário para a transfusão de hemácias.
Eles nunca importam?
Eles podem importar em duas situações.
A primeira é laboratorial. Mesmo sem causar hemólise, esses anticorpos podem dificultar a investigação e mascarar anticorpos clinicamente significativos, como anti-E, anti-K, anti-Jkᵃ ou anti-Fyᵃ.
A segunda envolve produtos com maior quantidade de plasma. Embora seja excepcional, existem relatos de reações anafiláticas graves após a administração de plasma ou concentrados de plaquetas contendo plasma em pacientes com anticorpos Chido/Rodgers.
Portanto, dizer que esses anticorpos “não têm importância” é uma simplificação. Eles geralmente não são relevantes para a sobrevida das hemácias transfundidas, mas podem ser importantes na investigação laboratorial e, raramente, em transfusões de produtos ricos em plasma.
Como retirar o anticorpo Chido/Rodgers da frente do painel?
A principal característica utilizada para resolver essa interferência é o fato de os antígenos Chido e Rodgers serem encontrados de forma solúvel no plasma.
Isso permite realizar uma técnica de inibição ou neutralização com plasma.
O princípio é simples: o plasma contendo os antígenos solúveis (quase todos, já q são de alta frequência) é incubado com o soro ou plasma do paciente. O anti-Chido ou anti-Rodgers liga-se aos antígenos presentes nesse plasma e fica neutralizado. Em seguida, a amostra tratada é novamente testada contra as hemácias do painel.
Quando a reatividade desaparece após a neutralização, o resultado sustenta a presença de anti-Chido/Rodgers. Mais importante ainda, o painel neutralizado permite verificar se existe outro anticorpo clinicamente significativo escondido na amostra.
Por que utilizar um pool de plasma do grupo AB?
O plasma do grupo AB é preferido porque, em condições habituais, não contém anti-A nem anti-B.
Essa escolha reduz o risco de introduzir isoaglutininas ABO na investigação e evita interferências adicionais.
Entretanto, utilizar apenas o plasma de um único doador pode não ser suficiente. A expressão de Chido e Rodgers varia conforme os genes e alelos C4A e C4B de cada pessoa. Um doador pode não expressar todos os determinantes necessários para neutralizar a mistura de anticorpos presente no paciente.
Por isso, utiliza-se um pool de plasma AB, preparado com plasma de mais de um indivíduo. A combinação aumenta a probabilidade de que o pool contenha os diferentes antígenos Chido e Rodgers necessários para neutralizar o anticorpo.
Como funciona a técnica?
De maneira geral, o procedimento envolve:
- preparar ou utilizar um pool validado de plasmas AB;
- incubar uma alíquota da amostra do paciente com o pool de plasma;
- preparar paralelamente um controle, incubando outra alíquota com solução inerte, albumina ou meio definido pelo procedimento;
- respeitar a proporção, a temperatura e o tempo de incubação estabelecidos no protocolo validado;
- testar a amostra neutralizada e o controle contra hemácias previamente selecionadas;
- repetir a pesquisa ou o painel de identificação com a amostra neutralizada.
A interpretação deve considerar que:
- o desaparecimento da reatividade após a incubação com plasma, com manutenção da reação no controle, sustenta a neutralização do anticorpo;
- a persistência de determinadas reações pode revelar outro aloanticorpo;
- o controle é indispensável para demonstrar que a redução da reação não ocorreu apenas por diluição da amostra;
- o pool deve ser previamente avaliado e não pode introduzir anticorpos irregulares na investigação.
Protocolos laboratoriais recomendam também um controle composto pelo plasma neutralizante e por uma hemácia indicadora, garantindo que o material utilizado não produza reações próprias e que o resultado possa ser interpretado com segurança.
Neutralizar não significa encerrar a investigação
O principal objetivo da técnica não é apenas “provar” que existe anti-Chido ou anti-Rodgers.
O objetivo mais importante é remover a interferência e continuar procurando anticorpos clinicamente significativos.
Após a neutralização, deve-se repetir:
- a pesquisa de anticorpos irregulares;
- o painel de identificação;
- as exclusões necessárias;
- a seleção e a prova de compatibilidade das unidades.
Também é importante lembrar que o plasma pode neutralizar outros anticorpos dirigidos contra antígenos solúveis. Dessa forma, a técnica deve ser executada dentro de um procedimento validado, com controles adequados e interpretação conjunta com o histórico transfusional, o padrão de reatividade e os demais testes complementares.
O que fazer diante de um provável anti-Chido/Rodgers?
Na prática, a investigação pode seguir este raciocínio:
Suspeitar: reações fracas e variáveis na antiglobulina, muitas células positivas, autocontrole negativo e perda de reatividade com hemácias tratadas por enzima.
Confirmar: realizar neutralização com pool de plasma AB adequadamente validado.
Investigar além: repetir o painel após a neutralização para excluir aloanticorpos clinicamente significativos.
Selecionar as hemácias: não é necessária a busca rotineira por unidades Chido ou Rodgers negativas. Devem ser fornecidas unidades adequadas para todos os demais anticorpos clinicamente significativos identificados e compatíveis nos testes aplicáveis.
Ter cautela com produtos plasmáticos: reações graves são raras, mas o histórico clínico deve ser considerado, especialmente em pacientes com reação anafilática anterior associada a plasma ou plaquetas.
Um anticorpo incômodo, mas geralmente não perigoso
Os anticorpos Chido/Rodgers são exemplos clássicos de como a intensidade e a amplitude de um painel não correspondem necessariamente à relevância clínica do anticorpo.
Eles podem reagir com quase todas as hemácias testadas, gerar preocupação e prolongar a investigação, mas normalmente não provocam hemólise nem exigem concentrados de hemácias antígeno-negativos.
Ainda assim, não devem ser simplesmente ignorados. Identificá-los e neutralizá-los adequadamente é essencial para revelar possíveis anticorpos clinicamente significativos e garantir uma transfusão segura.
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Referências
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