A transfusão de concentrado de hemácias é uma terapia essencial na medicina transfusional, mas o armazenamento das hemácias fora do organismo não é biologicamente neutro. Durante a conservação refrigerada, as células sofrem alterações progressivas chamadas, em conjunto, de lesão por estocagem. Esse fenômeno envolve modificações metabólicas, bioquímicas, estruturais e funcionais que ocorrem ao longo do tempo de armazenamento.
No Brasil, os glóbulos vermelhos separados em sistema fechado devem ser armazenados a 4 ± 2 °C, com validade definida conforme a solução anticoagulante/preservadora: 21 dias em ACD/CPD/CP2D, 35 dias em CPDA-1 e 42 dias em solução aditiva. Esses parâmetros estão previstos na regulamentação brasileira de procedimentos hemoterápicos, consolidada a partir da Portaria GM/MS nº 158/2016 e da Portaria de Consolidação nº 5/2017.
Do ponto de vista laboratorial, a lesão por estocagem inclui redução progressiva do pH, consumo de glicose, queda de ATP e 2,3-DPG, alterações da membrana eritrocitária, perda de deformabilidade, formação de microvesículas, exposição de fosfatidilserina, aumento de potássio extracelular, hemólise e acúmulo de hemoglobina livre e mediadores bioativos. Essas alterações podem comprometer, em graus variáveis, a capacidade da hemácia armazenada de circular, atravessar a microvasculatura e contribuir para a entrega de oxigênio aos tecidos.
A queda do 2,3-DPG é uma das alterações mais conhecidas. Como essa molécula regula a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, sua redução pode aumentar temporariamente a afinidade da hemoglobina pelo O₂, dificultando sua liberação tecidual. Entretanto, após a transfusão, o 2,3-DPG tende a se recuperar progressivamente no organismo do receptor. Por isso, embora o fenômeno seja biologicamente relevante, sua tradução clínica depende do contexto do paciente, da quantidade transfundida e da vulnerabilidade clínica envolvida.
Outro ponto importante é a hemólise. Os critérios de controle de qualidade estabelecem limites aceitáveis para os concentrados de hemácias, incluindo parâmetros como teor mínimo de hemoglobina, hematócrito adequado, controle microbiológico e percentual de hemólise ao final do armazenamento. Esses critérios não eliminam a lesão por estocagem, mas estabelecem limites mínimos de segurança e qualidade para liberação e uso dos hemocomponentes.
A preocupação clínica central é se hemácias “mais velhas” causariam piores desfechos do que hemácias “mais novas”. Estudos observacionais anteriores sugeriram associação entre maior tempo de armazenamento e eventos adversos, como maior mortalidade, infecção, disfunção orgânica e complicações pós-operatórias. Entretanto, estudos observacionais estão sujeitos a vieses importantes: pacientes mais graves tendem a receber mais transfusões, e maior exposição transfusional pode se confundir com maior risco basal.
Ensaios clínicos randomizados trouxeram respostas mais robustas para essa discussão. Três estudos são especialmente importantes: ABLE, RECESS e INFORM.
O estudo ABLE avaliou pacientes adultos criticamente enfermos internados em unidades de terapia intensiva. A pergunta central era se transfundir concentrados de hemácias com menor tempo de armazenamento melhoraria os desfechos clínicos em comparação à prática transfusional padrão. O resultado mostrou que o uso de hemácias mais “frescas” não reduziu a mortalidade em comparação ao uso de unidades armazenadas dentro dos prazos habitualmente aceitos.
O estudo RECESS avaliou pacientes submetidos a cirurgia cardíaca complexa, outro cenário em que a qualidade do concentrado de hemácias poderia, teoricamente, influenciar desfechos clínicos importantes. Nesse estudo, os pacientes foram randomizados para receber hemácias com menor tempo de armazenamento ou hemácias com maior tempo de armazenamento, dentro dos limites regulatórios. Novamente, não houve evidência de superioridade clínica das hemácias mais novas.
Já o estudo INFORM foi um grande ensaio clínico pragmático, envolvendo pacientes hospitalizados que precisaram de transfusão em diferentes contextos clínicos. O objetivo foi comparar uma estratégia de fornecimento de hemácias mais frescas com a prática padrão dos bancos de sangue. O estudo também não encontrou redução de mortalidade com o uso preferencial de unidades mais novas.
Em conjunto, esses estudos ajudaram a mudar a interpretação clínica da lesão por estocagem. Eles mostram que, embora as alterações laboratoriais das hemácias armazenadas sejam reais e progressivas, isso não significa, necessariamente, que todo paciente se beneficie de receber concentrados de hemácias mais frescos. Assim, a evidência atual não sustenta a exigência rotineira de hemácias recém-coletadas para todos os pacientes, desde que os hemocomponentes estejam armazenados corretamente, dentro do prazo de validade e liberados conforme os critérios de qualidade.
As diretrizes da AABB sobre tempo de armazenamento de concentrados de hemácias não recomendam, de forma rotineira, reservar unidades “frescas” para todos os pacientes. A recomendação é que pacientes, incluindo recém-nascidos, possam receber hemácias selecionadas em qualquer momento dentro do prazo de validade licenciado do hemocomponente, em vez de restringir o uso apenas a unidades com menos de 10 dias de armazenamento.
Essa recomendação, entretanto, deve ser interpretada com cautela em populações especiais. Para pacientes com doença falciforme, por exemplo, a AABB não estabelece um tempo máximo específico de armazenamento apenas com base no diagnóstico. Na prática, alguns serviços adotam critérios institucionais mais restritivos, como priorizar unidades com menor tempo de estocagem, especialmente em situações de transfusão crônica, troca transfusional ou pacientes com maior vulnerabilidade clínica. No entanto, essa conduta reflete protocolos locais e preocupação fisiopatológica com a lesão por estocagem, e não uma recomendação universal sustentada por ensaios clínicos robustos.
Assim, a idade da bolsa deve ser analisada em conjunto com outros critérios transfusionais relevantes, como compatibilidade ABO/RhD, fenotipagem ou genotipagem eritrocitária estendida, compatibilidade RhCE/Kell em pacientes falciformes, leucorredução, irradiação quando indicada, risco de hipercalemia, volume transfundido e condição clínica do paciente.
Portanto, a mensagem da literatura atual é equilibrada: a lesão por estocagem existe, é mensurável e tem base biológica consistente; porém, até o momento, os grandes ensaios clínicos não sustentam a necessidade de fornecer hemácias frescas para todos os pacientes. A prática mais segura continua sendo respeitar rigorosamente os requisitos de coleta, processamento, armazenamento, transporte, controle de qualidade, rastreabilidade e indicação transfusional.
Alguns cenários merecem atenção especial. Transfusões de grande volume, transfusão neonatal, exsanguíneotransfusão, transfusão intrauterina, pacientes com risco de hipercalemia, circulação extracorpórea e populações extremamente vulneráveis podem exigir critérios específicos definidos por protocolos institucionais e diretrizes locais. Nesses casos, a seleção do hemocomponente deve considerar não apenas a “idade” da bolsa, mas o contexto clínico, o tipo de componente, modificações adicionais, como irradiação, leucorredução ou lavagem, e a relação risco-benefício da transfusão.
Em resumo, a lesão por estocagem não deve ser ignorada, mas também não deve ser interpretada de forma simplista. Hemácias armazenadas sofrem alterações progressivas; por isso, a qualidade do processo hemoterápico é determinante. A segurança transfusional depende de uma cadeia bem controlada: da veia do doador à bolsa, da bolsa ao paciente, e da decisão clínica à hemovigilância.
Discutir lesão por estocagem é também discutir qualidade, padronização e segurança em todas as etapas do ciclo do sangue. Da coleta ao processamento, do armazenamento à preparação dos hemocomponentes, a escolha de insumos, equipamentos e soluções adequadas influencia diretamente a eficiência operacional dos serviços de hemoterapia e a segurança do paciente.
A Martell atua no segmento de medicina transfusional com um portfólio voltado para bancos de sangue, hospitais e serviços de hemoterapia, incluindo linhas de bolsas, equipamentos e soluções para imuno-hematologia, além de parcerias com empresas reconhecidas internacionalmente no setor. Mais do que fornecer produtos, o compromisso é contribuir para uma cadeia transfusional tecnicamente qualificada, segura e alinhada às boas práticas nacionais e internacionais.
Porque, em hemoterapia, cada etapa importa, da veia à bolsa, da bolsa ao paciente.
Referências
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